ESTUDIOS COHORTE Y ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

La MBE permite investigar los efectos nocivos o beneficiosos de algunos medicamentos o los efectos nocivos de agentes o substancias ambientales...etc.

Digimos anteriormente que los mejores estudios son los ensayos randomizados controlados porque eran los que eliminaban el sesgo en las investigaciones y siempre que sea posible la MBE utiliza estos este tipo de estudios para sacar sus conclusiones.

Evidentemente no seria ético realizar un estudio de este tipo empleando substancias tóxicas cuyos efectos nocivos intentamos investigar.

Por ello, en estas circunstancias la MBE recurre a otros 2 tipos de estudios:

1.-Estudios cohorte



















Los estudios cohorte se emplean para investigar efectos nocivos de agentes o substancias presentes en ciertos trabajos (riesgos laborales...etc)

Por ejemplo en Noruega se observó que en los trabajadores de artes gráficas tenian 8 veces mas hijos prematuros que el resto de la población.Se procedió a investigar la causa de este efecto nocivo y se estudiaron 2 grupos de padres todos ellos afiliados al sindicato de artes gráficas.

Un grupo expuesto al plomo y otro que no lo estaba.Se descubrió que los padres expuestos al plomo tenian 8 veces mas hijos prematuros que el otro grupo. (Kristenson P..Perinatal exposed to lead and solvents in the printing industry.

American Journal of Epidemiology 1993, 137:134-143.

El principal problema de los estudios de cohortes es que los pacientes No son randomizados entre los grupos (no pueden ni deben serlo por cuestiones éticas) y ello hace que los grupos no sean homogéneos en cuanto a la edad,sexo,enfermedades asociadas...etc.(hay sesgos)

Es decir existen otras variables llamdas "variables de confusión" a las que se puede deber el efecto nocivo y no al agente que intentamos investigar (por ejemplo y solo a efectos de ejemplo teórico los padres asignados al grupo expuesto al plomo eran mas viejos o tenian mas enfermades asociadas...etc.El aumento del número de hijos prematuros podria (evidentemente no es asi) haberse debido a estas otras variables en lugar a la exposición al plomo.

Mas adelante expondremos escenarios clínicos mas concretos de estudios cohorte.



2.-Estudio de casos y controles



















Para evitar los sesgos de los estudios cohorte se intenta hacer siempre que sea posible estudios de casos y controles al que se intenta homogeneizar al máximo con el grupo enfermo es decir se incluyen en este grupo control enfermos de las mismas edades,sexos,residencia....etc (casos controles anidados) que los incluidos en el grupo enfermo .

Por esta razón los estudios de casos y controles son mas fiables que los estudios de cohortes.

Cuando el resultado que investigamos es poco frecuente o tarda en manifestarse (enfermedades neoplásicas...etc)suele recurirse al estudio de los casos y controles.

Se trata de identificar un número de casos que tengan la enfermedad (por ejemplo adenocarcinoma vaginal en niñas) y un grupo control que no tengan esa enfermedad y se procede a estudiar retrospectivamente la exposición a determinados agentes nocivos (p.e. el dietil-estil-bestrol)

Es de sobre conocido que cuando madres embarazadas toman dietilestilbestrol sus hijas tienen un gran riesgo de sufrir adenocarcinomas vaginales.

Por ello se estudió esta asociación en el clásico trabajo publicado en el New England, (Herbs AL.Adenocarcinoma of the vagina:association of maternal stilbestrol with tumor appearance in young women.

New England Journal of Medicine 1971, 284:878-881.

Mas adelante expondremos escenarios clínicos mas concretos de estudios de casos y controles.

CONCEPTOS DE RIESGO RELATIVO (RR) Y ODDS RATIO (OR)

No es necesario saberse nunguna fórmula.El programa CATMAKER realizará todos los cálculos.

Cuando se analizan ESTUDIOS COHORTES se emplea el Riego Relativo (RR):

Cuya fórmula es:

		Enfermos con efecto nocivo		Enfermos sin efecto nocivo
		Número	Proporción (%)	Número	Proporción (%)
	Exposición presente	a	.	b	.
	Exposición ausente	c	.	d	.
Riesgo Relativo (RR)		.
Número necesario para dañar (NNH)		.	95% CI:	.
Chi Cuadrado		.	P		.

Por ejemplo:

En USA se observó un aumento en la mortalidad operatoria entre los veteranos de guerra (Browner WS.In hospital and long term mortality in male veterans following non cardiac surgery.JAMA 1992, 268:228-232.

En este trabajo de investigación habia:

1.-Un Grupo I de pacientes veteranos formado por 289 pacientes que eran hipertensos de los cuales:

(a)23 fallecieron después de una intervención quirúrgica
(b)266 no fallecieron

2.-Un Grupo II de pacientes veteranos formado por 185 pacientes que no eran hipertensos de los cuales:

(c)3 fallecieron después de una intervención
(d)182 no fallecieron

		Enfermos con efecto nocivo		Enfermos sin efecto nocivo
		Número	Proporción (%)	Número	Proporción (%)
	Exposición presente	23	0.08	266	0.92
	Exposición ausente	3	0.02	182	0.98
Riesgo Relativo (RR)		4.91
Número necesario para dañar (NNH)		16	95% CI:	4.51 a 5.30
Chi Cuadrado		7.56	P		0.005

Es decir el RR nos indica que el fallecimiento después de una intervención quirúrgica en estos enfermos eran casi 5 veces superior en los pacientes hipertensos que en los que no lo eran

El número necesario para hacer daño (NNH) es 16, es decir por cada 16 nuevas intervenciones se produciria una nueva muerte.

El Chi cuadrado y la P son valores estadísticos sobradamente conocidos que no merecen comentario. (por otra parte la MBE concede mas valor al RR y su CI que a los parámetros estadísticos tradicionales).

Puede suceder que el RR en lugar de ser mayor de 1 sea menor de 1 en cuyo caso se puede afirmar que la exposición en lugar de ser nociva podria ser beneficiosa (ilustraremos este tema mas ampliamente en los diversos escenarios clínicos).



Cuando se analizan estudios de CASOS Y CONTROLES se emplea el Odd Ratio (OR) en lugar del RR:



La fórmula del OR es:

		Número enfermos con efectos nocivos (casos)	Número enfermos sin efectos nocivos (controles)
	Exposición presente	a	b
	Exposición ausente	c	d
Odds Ratio:.		95% CI:	.
Chi Cuadrado		.	P		.

Por ejemplo retomando el trabajo de investigación antes indicado:Herbs AL.Adenocarcinoma of the vagina:association of maternal stilbestrol with tumor appearance in young women.

New England Journal of Medicine 1971, 284:878-881.

		Número enfermos con efectos nocivos (casos)	Número enfermos sin efectos nocivos (controles)
	Exposición presente	5	1
	Exposición ausente	3	31
Odds Ratio:51.67		95% CI:	35.81 a 67.52
Chi Cuadrado		13.35	P		0.005

Es decir las hijas de madres que tomaban dietilestilbestrol durante el embarazo tienen una probabilidad de tener un adenocarcinoma vaginal 51.67 veces mayor que aquellas cuyas madres no tomaron dicho agente estrogénico.